Coparticipação
A coparticipação é um valor pago pelos beneficiários da Assistência à Saúde pelos serviços médicos, hospitalares e odontológicos, efetivamente utilizados. Todos os beneficiários da Assistência à Saúde, ou seja, o segurado e seus dependentes e o pensionista, devem pagar coparticipação sobre os procedimentos que utilizar, a não ser que eles sejam enquadrados em alguma regra de isenção.
COPARTICIPAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR
A coparticipação médica é cobrada pelos serviços utilizados a partir de 01/01/2014 pelo segurado, seus dependentes e pensionistas.
Para definir os valores e isenções da coparticipação médico-hospitalar, o IPSEMG considerou:
- Valores praticados por outros planos de saúde,
- Promoção da saúde,
- Incentivo à utilização consciente do serviço (coparticipação como fator regulador do uso),
- Comprometimento da renda dos beneficiários do IPSEMG.
A coparticipação está regulamentada no art. 8º do Decreto 42.897/2002, e no art. 5º do Decreto nº 43.337/2003, e em deliberação do Conselho Deliberativo do IPSEMG.
COBRANÇA
A cobrança é feita por meio de desconto direto no contracheque, e é independente da contribuição mensal de 3,2%. Ela ocorrerá algum tempo após a realização do procedimento e poderá ser conferida no Extrato de Utilização da Assistência à Saúde, que estará disponível no Portal de Serviços do IPSEMG, ou no próprio contracheque disponibilizado no Portal do Servidor.
Importante destacar que a cobrança é feita de acordo com o registro do atendimento executado pelo prestador de serviço no sistema de autorização e faturamento do IPSEMG e somente após o IPSEMG pagar o prestador. O processo de envio das faturas pelo prestador e de processamento e pagamento pelo IPSEMG, em alguns casos, é naturalmente mais lento. Por isso alguns lançamentos podem demorar um pouco mais para serem efetivados.
ATENÇÃO: A coparticipação nunca deve ser paga diretamente ao prestador de serviços de saúde.
VALORES
A coparticipação médica tem como base a remuneração de contribuição (salário) do segurado ou benefício mensal do pensionista. O beneficiário que recebe remuneração igual ou menor do que um salário mínimo federal tem desconto de 70% no valor da coparticipação, conforme tabela abaixo:
A relação dos exames, terapias e procedimentos classificados como simples ou especiais estão disponíveis abaixo:
Exames, Terapias e Procedimentos Simples
Exames, Terapias e Procedimentos Especiais
Com relação às internações, é cobrado um valor fixo de coparticipação. Dessa forma, qualquer que seja o motivo e o tempo de internação, o beneficiário paga o valor previsto na tabela, atualmente de R$33,00. As cirurgias também são classificadas no grupo de internação e coparticipadas com o mesmo valor.
PROCEDIMENTOS ISENTOS DE COPARTICIPAÇÃO
- um exame de mamografia a cada 12 meses, para mulheres de 40 a 69 anos de idade;
- um exame para diagnóstico de câncer do colo uterino a cada 12 meses, para mulheres de 25 a 64 anos de idade;
- uma consulta ginecológica a cada 12 meses para mulheres em qualquer faixa etária;
- quatro exames de ultrassom obstétrico a cada 12 meses, para mulheres em qualquer faixa etária;
- um exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes a cada 12 meses, para mulheres e homens, de 50 anos ou mais;
- uma consulta urológica a cada 12 meses, para homens acima de 40 anos;
- procedimentos de quimioterapia e radioterapia, inclusive as internações para sua realização;
- sessões de hemodiálise;
- os materiais, medicamentos, órteses e próteses utilizados durante o atendimento/tratamento.
- consultas médicas de atenção primária à saúde.
COPARTICIPAÇÃO ODONTOLÓGICA
As regras da Coparticipação Odontológica não foram alteradas e se baseiam no art. 41 do Decreto 42.897 de 17 de setembro de 2002.
A coparticipação no custeio de assistência odontológica será calculada com base na remuneração de contribuição do segurado, nas seguintes proporções:
I - 25% (vinte e cinco por cento), quando a remuneração de contribuição do segurado for inferior ou igual a dois e meio salários mínimos;
II - 50% (cinqüenta por cento), quando a remuneração de contribuição do segurado for inferior ou igual a cinco salários mínimos;
III - 70% (setenta por cento), quando a remuneração de contribuição do segurado for superior a cinco salários mínimos.
EXTRATO DE UTILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Está disponível no Portal de Serviços do IPSEMG o “Extrato de Utilização da Assistência à Saúde”. Nele constam o grupo e a quantidade dos procedimentos utilizados pelo beneficiário, o prestador que realizou o serviço e os valores cobrados como coparticipação. Importante lembrar que são exibidos apenas os serviços utilizados a partir de janeiro de 2014, após a coparticipação ter sido calculada e enviada para cobrança.
O segurado titular da Assistência à Saúde pode consultar o seu próprio extrato e o de todos os seus dependentes. Já o pensionista e os dependentes de segurado podem consultar apenas seu próprio extrato. Para auxiliar nessa consulta, o IPSEMG disponibiliza um passo a passo.
Caso o beneficiário identifique alguma divergência no extrato, ele deve preencheer o requerimento de revisão da cobrança da coparticipação e enviá-lo por meio de uma das unidades administrativas do IPSEMG em todo o estado ou pelos Correios, conforme orientação no próprio formulário.
Dúvidas, reclamações e sugestões podem ser enviadas por meio do Fale Conosco, no site do IPSEMG. O beneficiário pode consultar, também, as dúvidas mais frequentes sobre a coparticipação.
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