12 - INCLUSÃO DE DEPENDENTE ESPECIAL - Requerimento de inclusão de tutelado para Assistência a Saúde

Atualizado em: 17/06/2019

Descrição:

A inclusão de tutelado menor de 21 anos no cadastro do IPSEMG dará o direito a assistência à saúde, conforme Lei Complementar nº 64, de 25 de março de 2002, após análise da documentação apresentada.
 
A dependência econômica do tutelado em relação ao servidor deverá ser comprovada.
 
Para requerer a inclusão, o servidor deverá comparecer a uma das unidades regionais do IPSEMG apresentando o requerimento e toda documentação necessária.
  
Caso não tenha unidade de atendimento na sua cidade, envie pelos correios para:
 
Coordenação de Cadastro – IPSEMG                                
Rodovia Papa João Paulo II, nº 4001, Edifício Gerais, 3º Andar,  
Bairro Serra Verde,  CEP 31.630-901 - Belo Horizonte/MG.
 
Documentação incompleta terá o indeferimento imediato, diante da incapacidade de análise do benefício pretendido.
 
A documentação listada abaixo é preliminar, podendo ser solicitada informações complementares para conclusão do estudo socioeconômico.
  
Prazo para renovação de processo deferido: 
A cada dois (02) anos.
 
Importante: O servidor que não desejar manter seu dependente vinculado à assistência prestada pelo IPSEMG deverá manifestar opção pela exclusão do desconto para a contribuição à assistência a saúde, referente ao dependente indicado, mediante formulário específico disponível neste site. 
 
Mantenha sempre endereço, telefones de contato e e-mail atualizados no IPSEMG. 

Documentos necessários:

  • Requerimento de inclusão de dependente especial (RS069), preenchido de forma legível, sem rasuras e assinado pelo servidor, de acordo com documento de identificação apresentado;
  • Demonstrativo de pagamento do servidor, emitido nos últimos 02 (dois) meses do requerimento, caso seja servidor da Polícia Militar, legislativo ou judiciário, ou tenha outro vínculo empregatício além do Estado;
  • Carteira de identidade ou outro documento legal com foto, filiação, data de nascimento e naturalidade do servidor;
  • Carteira de identidade ou outro documento legal com foto, filiação, data de nascimento e naturalidade do tutelado, ou certidão de nascimento;
  • CPF do tutelado;
  • Termo de tutela que conste o servidor como tutor;
  • Declaração de Benefícios do INSS (RS079) do tutelado, preenchida sem rasuras ou Declaração de Existência/Inexistência de Benefícios, emitida pelo próprio INSS, ou através do site www.inss.gov.br, nos últimos 02 (dois) meses;
  • Declaração de Benefícios do INSS (RS079) do pai e/ou mãe, preenchida sem rasuras ou Declaração de Existência/Inexistência de Benefícios, emitida pelo próprio INSS, ou através do site www.inss.gov.br, nos últimos 02 (dois) meses;
  • Questionário socioeconômico (IP1360), preenchido sem rasura e assinado pelo servidor;
  • Comprovante de residência do servidor, emitida nos últimos 02 (dois) meses do requerimento;
  • Comprovante de residência do tutelado, emitida nos últimos 02 (dois) meses do requerimento, ou declaração do servidor informando a residência.
  • Para pretenso beneficiário categoria tutelado maior de 21 anos inválido, apresentar:
     
    • ·         Pretenso beneficiário curatelado: Certidão de curatela provisória atual ou Certidão de curatela definitiva ou certidão de nascimento do pretenso beneficiário com averbação da interdição, caso tenha. É dispensado apresentação do relatório médico no caso de pretenso beneficiário curatelado.
    • ·         Pretenso beneficiário não curatelado: Relatório médico atualizado em que conste o histórico e a Classificação Internacional das Doenças (CID), a possibilidade de tratamento e a capacidade do pretenso beneficiário em reger pessoa e bens, com data de expedição inferior a 60 (sessenta) dias do requerimento.
     
    ATENÇÃO:
                                    
    O relatório original deve ser apresentado no dia da perícia.
                                 
    Na data da perícia médica, o perito poderá solicitar documentação complementar. Orientamos que sejam apresentados relatórios médicos de acompanhamento dos tratamentos realizados, como: radiografias, exames laboratoriais, ultrassonografias, tomografias ou outros exames, relacionados com a patologia. Caso tenha, apresente também laudo de internações hospitalares anteriores.

Valor

Valor da taxa de inclusão: gratuito.

Valor da contribuição: isenta.

Links

RS 069 - Requerimento de Inclusão de Dependentes Especiais à Assistência à Saúde prestada pelo IPSEMG (xls - 90kb).

RS 079 - Declaração de Benefício do INSS (xls - 73kb)

IP 1360 - Questionário socioeconômico para inclusão de beneficiário (xls - 83kb)

Centros, Agências e Postos Regionais do IPSEMG

IPSEMG IPSEMG - Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais Cidade Administrativa Presidente Tancredo Neves - Rodovia Papa João Paulo II, nº4001 - bairro Serra Verde - 3º e 4º andares do prédio Gerais
Belo Horizonte/MG - CEP: 31630-901
Todos os direitos reservados - Aspectos legais e responsabilidades, Política de privacidade  Telefones de contato